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例行的數據檢查
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由三位不同的藥劑師按處方給藥,還是誤下成整整四天份的劑量,給雷曼注入了原定劑量的四倍,過程中卻完全沒有發出任何警訊
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不幸的是,這種假設讓相關決策並沒有太多可被質疑的空間
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如果我們都很出色,那麼我們就會有絕佳的用藥安全
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讓每個人都相信「官大學問大
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組員資源管理」(Crew Resource Management,CRM)訓練的前身
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讓勇於發言成為常態
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要大家「勇敢行動!」是把責任加諸於個人,卻沒有創造可能滿足期望的條件
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問題在於好處往往不明確且有遞延性(例如,避免可能發生的相撞事故),而成本卻是有形且即時的(范贊頓的惱火)
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副機長和飛航工程師都沒有反駁機長的膽識。在那些可能需要勇敢建言的時刻,我們都會經歷一種看不見的決策過程,權衡勇敢建言的...
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