心理健康
滿足你對人體醫學的好奇心
身為一名外科醫生，我每天都要執行好幾台手術，碰觸活生生的器官。只需要用手術刀把患者的肚子切開，大自然產生的美麗且複雜的構造物，就會呈現在我的眼前。 每個人五臟六腑的樣子，真的都不一樣。有黃色內臟脂肪肥厚、包裹住整個臟器的人，就有內臟脂肪色白且薄的人。有胃袋大到往下垂向腳那一頭的人，就有胃只待在腹腔上面的人。有大腸像蛇一樣在肚子裡蜷曲的人，就有大腸比較短、所謂直腸子的人。就連名稱相同的血管，粗細與分叉的情形，也都因人而異。這樣的差別與不同，確實對手術的難易度造成了影響。 乍看之下，這似乎很弔詭，但反過來一想，卻是再合理不過的事。 每個人的身高、五官、性格都不一樣。同樣地，五臟六腑的樣子也會有個別差異。就如我們可以靠臉來區分誰是誰，也可以靠臟器的樣子來辨識身分。很多外科醫生光看手術中的影像，就可以猜出「這是誰的腹腔」，這一點也不稀奇。 不過，隨著看過的人體越多，我竟也生出完全不同的想法。雖然每個人的身體都不一樣，但內部的構造卻出奇地相似。 切開肚子一看，右上方是肝臟，左上方是脾臟，中間是胃、胰臟、小腸，這些器官的外面再由大腸繞圈圍住。除了少部分特例之外，人體的內部構造幾乎都長成這樣。 為了活下去，必要的構造必須相同，但在不影響生存的條件下，則會有一些「空間、餘裕」。作為醫生，除了深入理解共通的構造外，對於「餘裕」的多樣性，必須具備臨機應變的能力才行。 這便是醫學有趣的地方，也是其深奧之處。 醫學花費了這麼長的時間，好不容易才把臟器的構造與機能一一破解了。五臟六腑為什麼會各自長成那個樣子？為什麼具備那樣的功能？一旦明白醫學花費九牛二虎之力破解的謎團，不管是誰，都會對大自然創造的人體、這個精密的構造物抱持著敬畏之心吧？ 舉個例子來說吧！ 生存不可或缺，人類共同擁有的代表性功能之一，就是「消化、吸收」。 身為人類的我們，不假思索地把其他動物或植物放入口中，藉此獲得生存所需的能量，這件事其實不容小覷。 人體透過胃分泌pH值為一的強酸，以及分解蛋白質之消化酵素的產生，能夠有效率地消化吃進去的食物。流進十二指腸的食物，跟一堆消化液混在一起，碳水化合物也好，蛋白質、脂質也罷，分別被相對應的消化酵素給分解、溶解掉。 這些分泌的消化液，一天可達七公升之多，為的是把大量投入身體的有機物，輕輕鬆鬆地轉換成可吸收的形態。將自然界存在的各種物質消化、吸收，這個工程可一點都不簡單。 就說脂肪好了。拉麵的湯上面不是都會浮著一層油嗎？脂肪可是不溶於水的。換句話說，「水和油」沒辦法混合在一起。因此，主要成分是水的消化液，並不容易與脂肪混合在一起。 那要怎樣才能把脂肪變成營養，讓人體吸收進去呢？這個難題就交給同樣含有脂肪的「膽汁」來處理。透過名為「乳化」的作用，把吃進肚子的脂質變成像水一樣可以被吸收的形式，就好像用肥皂把油汙帶走一般，這樣的過程也在我們的體內發生。 乍看之下覺得沒有什麼，但光是我們身體每天進行的「消化、吸收」這個工作，就已經精準、精細到令人咋舌。 幸運的是，身為醫生，我每天都能接觸人體，能真實感受人體之美。 另一方面，在執行手術的過程中，我也能用這一雙手親自感受到現代醫學的偉大進步。 每天我面對著因全身麻醉而失去意識的患者，把他們的肚子剖開，把病灶切除、取出來。等病人肚子裡的問題處理得差不多了，我們會進行皮膚縫合，之後再交給麻醉科醫生，由他們負責讓患者甦醒過來。不同的手術需要的時間或有不同，但大多數患者都能在數日到一個禮拜之內，恢復健康、回家休養。 這些對我來說是再普通不過的日常風景。 但反過來一想，這些光景被視為理所當然，就醫學的歷史來說，是「最近才發生的事」。 隨時都可以讓病人失去意識，趁他們睡著時剖開肚子，把部分臟器切除取出，之後再把它縫合回去，讓患者醒過來。這種治療的得以實現，是在全身麻醉普及化的十九世紀後半到二十世紀初期。 在這之前的手術，痛得死去活來是必然的。病人一邊大聲哀嚎，一邊接受手術是很正常的事。必須出動好幾個人壓制在手術中掙扎的患者，有時甚至會用到可以把患者牢牢綁住的手術台。就當時的人來看，我們今天享受到的待遇，只能說是「奇蹟」了。 不光是全身麻醉這個技術。 即使好不容易讓手術成功了，只要傷口有細菌侵入，引發了感染症，手術後依然免不了一死，這在以前是很稀鬆平常的事。其中最大的因素，是因為以前並沒有「消毒」這樣的概念。手術時要做好消毒，這個概念的普及也是很近期才發生的事。 全世界最早發明消毒劑的，是第一位被授予男爵封號的英國外科醫師約瑟夫‧李斯特（Joseph Lister）。一八七○年，他在權威醫學雜誌《刺胳針》（The Lancet）上發表了一篇衝擊性十足的論文。在他把消毒的觀念導入之前，術後的死亡發生率是四五•七％，導入後的死亡率則降至一五•○％。令人驚訝的是，不光是消毒使術後死亡率降到只剩三分之一，而是在這之前竟然有近一半的人在術後死亡的事實。 歸根究柢，是因為人類長久以來都不知道感染症的原因。當然，根據經驗，大家都知道有所謂「流行病」的存在。但是，這種會傳染、流行的病竟然是肉眼看不到的微小生物所引起，人類一直要到十九世紀後半期才知道這個事實。 德國醫師羅伯‧柯霍（Robert Koch），是史上第一位揭發「細菌是讓我們生病原因」事實的人，他也因此獲頒一九○五年的諾貝爾生理醫學獎。而這些也不過才一百多年前的事。 在這裡我要講一件有趣的事。 有一種病叫「闌尾炎」，以前常被誤稱為「盲腸炎」。因為是闌尾發炎引發的疾病，所以應該叫闌尾炎才對。闌尾發膿、腫脹，伴隨劇烈腹痛，標準的治療流程就是動手術將闌尾切除。 現在，大家都知道闌尾炎這個疾病。但剖析醫學的歷史，會驚訝地發現：醫學史上首次出現有關於闌尾炎的紀錄，是在十八世紀以後的事。 這麼普通、常見的疾病，為什麼在那之前人類對它一點都不了解呢？最大的原因之一，就是以前沒有「把活人肚子剖開，看裡面長什麼樣子」的技術。 另一方面，早在西元前四百年的當時，醫學史上就已經有乳癌的記載了。一個是身體表面的病，一個是身體裡面的病，人類隔了兩千年，才分別知曉它們的存在。 身為現代人的我們，可以在不感覺到痛的情況下接受手術，短時間內就能重返原本正常的生活。換作以前的人，這是想都不敢想的事，但我們確實這樣生活著。 迄今為止，醫學達成了怎樣的里程碑？創造出怎樣的技術？一旦了解這永無止境的醫學進步，任誰都會感到驚嘆吧。 學習醫學，了解有關自己身體的一切，是一件非常有趣的事。 我從做醫學院學生開始到現在約二十年的時間，不斷感受到不管是求知慾還是好奇心都被滿足了，我想跟更多人分享這樣的喜悅。 本書就是本著這樣的理念而寫下的。 這本書的第一章會先講述：人體「是怎樣精密的構造」、「為什麼會擁有這麼棒的機能」，從頭到腳，按照順序一一說明。 第二章會介紹抗生素、降血脂藥、類固醇等改變醫學歷史的藥劑。了解藥的功能，就等於了解人體運作的機制。你會驚奇地發現，許多名藥的產生真的是「九九％的努力加上一％的運氣」。 第三章會介紹在手術史上發動革命的外科醫生其豐功偉業。最早發明消毒的約瑟夫‧李斯特、首位獲頒諾貝爾獎的外科醫師埃米爾‧西奧多‧科赫（Emil Theodor Kocher）等等。關於這些替現代手術打下基礎的外科前輩們，我將從現代外科醫生的角度，解說他們的生平事蹟。 第四章，我將針對手術機器的進步進行解說，從電燒刀、內視鏡到手術輔助機器人等都會提到。科技進步所帶來的外科醫學驚人變革，相信你看完這章後也會感到無比地新奇與振奮。 第五章會針對輻射、一氧化碳、致命病毒等危害人體健康的威脅進行解說。出乎意外的是，我們的身體非常脆弱，而周遭的環境則充滿危險。只有認清這個事實，我們才會更努力地讓醫學發揮最大的功用。 本書為了確保資訊的可信度，登載了一百個以上的出處。此外，涉及非我專業領域的部分，我也請各專科的醫生幫忙監修，留意無損知識的正確性。 最後，作為文末附錄，我還加了一篇「超濃縮醫學史。談到醫學進步，不得不提到的奇人要事，我都簡要地介紹了。讀過之後，相信就能大致掌握醫學史的全貌了。 書中提到的一樁樁軼事，雖從眾所皆知的切身話題開始，但持續探究下去，則是浩瀚無邊的知識大海。讀這本書，就像站在高台上俯瞰「醫學」這門高深的學問。登高望遠，想必你的閱讀經驗會是愉悅的。 好了，該出發了，讓我們朝偉大的醫學世界邁進吧！ 姿勢性低血壓之謎 轉開水龍頭，水就會往下流，河川的水也是從高處往低處流去。世間萬物隨著地心引力而移動的現象，我們想都沒想就接受了。 然而，在我們體內流動的血液，卻是以完全相反的路徑在運行。把血液送出去的心臟，所在的位置剛好在身體的中間。用兩條腿走路的我們，為了把血液送往比心臟高的臟器，勢必得經常違逆地心引力的慣性。 位在比心臟高的地方，是生存不可或缺最最重要的器官：大腦。腦是容易缺氧的臟器。心臟停止跳動，會造成送往腦的血流中斷，氧氣供給不足，數秒之後，人就會失去意識。一旦心跳停止三〜五分鐘以上，就會對大腦造成不可逆的傷害，甚至會危及生命。 這麼精密的器官，竟然就配置在人體最高的地方。一天二十四小時，無時無刻都在逆地心引力而行。偏偏我們還要確保它運作無虞，實在是「非常艱險的任務」。 反過來說，只要躺著就不用擔心了。因為腦和心臟位在同樣的高度，要維持血流的順暢就容易多了。有問題的是動作太猛，突然站起來的時候。在那個瞬間，會感到頭暈，失去平衡，站都站不穩，大家應該都有過這樣的經驗。突然站起來頭暈的現象，正確的說法為「姿勢性低血壓」，就是瞬間違反地心引力，導致送往腦的血流量不足而產生的低血壓。 所以，我們要思考的不是「為什麼突然站起來會頭暈？」而是要想「平常為什麼就不會頭暈呢？」考慮到地心引力的存在，姿勢性低血壓更頻繁發作也不是不可能的事。 那麼，即使突然改變動作、動作很大，血液的流動依然能保持順暢的關鍵是什麼？這就不得不講到自律神經的功能了。 自律神經的功能 當我們站起來的時候，血液會因為地心引力的關係往腳下匯集。布滿全身的自律神經系統察覺到這個現象，會馬上做出處置，減少流往腦部的血流量。 在這裡，不妨以水管做比喻。當你想把水柱噴高一點，你會怎麼做？方法有二，要嘛把水龍頭轉到最大，增加流出的水量；要嘛捏住水管的前端，使其口徑變小，增加水的壓力。 換句話說，自律神經會馬上讓心跳加快，使送出去的血液量增加，同時，它也會使全身的血管收縮，讓血液更容易被送往遠端的地方。基本上，負責這項工作的是自律神經中名為「交感神經」的神經系統。因為交感神經的運作，我們即使突然改變姿勢也能保持血壓穩定，維持身體的機能。 另一方面，經常頭暈的人，就是因為這樣的機制無法正常運作。可能是生病或吃藥的副作用，導致自律神經的功能不彰，無法靈敏地調控血壓。再者，因為失血導致體內血液減少（貧血），或是水分攝取不足，身體處於缺水的狀態（脫水）等，也容易發生突然頭暈的姿勢性低血壓。這就好比流經水管的水變少了，水量不足的情況下，即使捏住水管口，水柱也噴不了多遠。 心臟功能不好的話，血壓的調節也會有困難，因為「水龍頭無法開到最大」，送出的水量自然是不夠的。 突然暈倒的理由 抽血或是吊點滴的時候，在注射針刺入皮膚的瞬間，不知是痛還是緊張，有人突然就暈過去了。這個反應，醫學上叫血管迷走神經性昏厥（血管迷走神經反射）。究其原因，主要是自律神經系統失去平衡，心跳變慢，血管擴張，流往大腦的血液突然減少所造成的。用水管來作比喻的話，就是水龍頭的水量不足，而水管又無法變細的狀態。 迷走神經是副交感神經的一種，作用正好與交感神經相反。所謂自律神經系統，又分成交感神經與副交感神經兩種。藉由這兩種功能完全相反的系統的平衡運作，身體的機能才得以維持。一旦副交感神經過於發達，交感神經就會受到壓制，這時血管迷走神經性昏厥就會發生了。 學校朝會的時候，在操場上站久了突然就暈倒了，應該有人有這樣的經驗，這也是血管迷走神經性昏厥的一種。可見長時間維持同一個姿勢，就會導致自律神經系統的失衡。 若血液能馬上回流到腦部，恢復意識醒過來，一般是不需要特別治療的。某種程度上，這也算是用兩條腿走路的人類天生背負的弱點，以及不可逆的宿命吧！ 源自生化武器的抗癌藥物 二次世界大戰期間的一九四三年十二月，同盟國的重要軍事基地，義大利的巴里港受到德軍的大規模空襲。這次攻擊被稱為「巴里空襲」，同盟國這邊犯下非常低級的嚴重失誤，他們竟讓芥子毒氣流了出去。 其中一艘被擊沉的美國運輸船約翰哈維號（SS John Harvey），祕密裝載了兩千枚毒氣炸彈。這是為了報復萬一德軍使用生化武器而特地準備的，沒想到竟招來了大禍。在德軍的猛烈砲火下，七十公噸的劇毒就這麼流入海水裡面，一部分隨海水蒸發，變成了毒氣，很快就擴散蔓延到整個港口小鎮。 芥子毒氣（mustard gas），簡稱芥子氣，是至今殺傷力最強的毒氣之一，因味道與芥末或大蒜相似而得名。 空襲過後，傷患被陸續送往醫院。由於毒氣彈的存在是軍事機密，壓根沒人想到自己是中了芥子氣的毒。結果，八十幾名受到波及的士兵很快就去世了，幾個月過後，包含平民在內的死亡人數更高達一千人以上。 芥子氣屬於「糜爛性毒劑」，是會讓人皮膚潰爛的生化武器。不過，如此重大的災難卻也讓人們明白了一件事：芥子氣的恐怖不僅止於皮膚的潰爛而已。 受到芥子氣毒害的患者，血液會發生奇怪的變化，白血球數會激增。最恐怖的是，劇毒會攻擊人類的骨髓，破壞它的造血功能。白血球、紅血球、血小板等血球細胞，都是骨髓製造出來的。一旦骨髓喪失了造血功能，血液就再也沒有新的血球可供遞補了。 尤其是白血球，依照種類之不同，可以存活的時間從數小時到數日不等，壽命很短（紅血球的壽命約一百二十天，血小板的壽命約為十天）。製造血球的工廠一旦遭受攻擊，血液中的白血球很快便會消失，免疫功能崩壞，萬一感染，就是攸關性命的危急重症。 不過，這個現象卻也引起了耶魯大學的藥理學者艾爾佛列‧吉爾曼（Alfred Gilman）和路易斯‧古德曼（Louis S. Goodman）的注意。他們認為，如果善加應用的話，說不定可以用於癌症的治療上。像白血球或是淋巴惡性腫瘤等血液的癌症，便是血球細胞癌化、不正常增生造成的。如果能鎖定血球、只攻擊血球的話，不就有可能把癌化的血球摧毀了嗎？ 一九四○年代起，從芥子氣研發出來的化合物「氮芥」（nitrogen mustard），開始被應用於惡性淋巴腫瘤的治療中，一如預期，效果非常顯著。在那個「抗癌藥物」根本就不存在的年代，這簡直是天降奇蹟。 之後，透過改良氮芥，一堆抗癌藥物：如環磷醯胺（Cyclophosphamide）、威克瘤注射劑（Melphalan）等陸續被研發出來，沿用至今。諷刺的是，戰爭用於殺人的毒氣，竟讓抗癌藥物的發展跨出了突破的第一步。 為什麼會發生紗布遺忘在體內的情況？ 手術時紗布遺忘在體內的新聞時有耳聞。根據日本醫療機能評價機構的調查報告顯示，自二○一二年至二○一七年間，每年有二十件以上紗布被遺忘在人體裡的案例。 一聽到這樣的數據，或許會有許多人憤憤不平地說：「怎麼這麼疏忽大意？」大概也會有許多人感到訝異：「只要多加留意，應該就不會發生這種把紗布忘在人體裡的事。為什麼這種『低級的錯誤』會一再發生呢？」 的確，忘了取出紗布肯定會出大問題。但偏偏紗布是「小心再小心，一不留神就會忘在肚子裡的東西」。 在手術的過程中會使用到大量的紗布。手術的時間越長，使用紗布的量就越多，多達好幾十塊的紗布反覆不斷在體內進進出出。紗布被水或是血液浸濕後會變小變硬，就容易隱沒在被臟器和內臟脂肪塞滿的體內。在體內找尋被隱沒的紗布，就好比是在茂密的森林裡找人。如果沒有確實執行防止遺忘紗布在體內的因應辦法，紗布「幾乎一定會遺忘在體內」。 於是，要有人計算「現在用了幾塊紗布，體內放了幾塊紗布」，這個作業就稱為「數紗布」。執行這項任務的人是手術室裡的護理人員。 「放了三塊，拿出兩塊，放了一塊，因為出血量變多，所以一次放了四塊，紗布被血液弄髒了，所以結塊的紗布全部取出，準備的紗布全用完了，所以再追加十塊紗布，有一塊紗布掉在地上……」 在手術期間，這樣的場景會一直持續數個小時。負責的護理人員會一一追蹤並記錄下來。 手術室內的護理人員頭腦不停運作，遞送必要的器械工具，管理病患全身的狀況，同時還要應對瞬息萬變的狀況，並隨時檢查紗布的數量。醫生和護理人員之間， 「扣掉一塊。」 「放入兩塊。」 會像這樣透過互相對話，來記錄使用紗布的量。 市面上有在販售專為「點算紗布」而設計的托盤等產品，並經常在手術室裡使用。這是因為那些被血液和體液浸濕、已經使用過的紗布數量太多了，單單要清點它們就很辛苦。 請試想一下，這就好比有人遞給你十幾張已經結成一團、使用過的紙巾，要你數一數有多少張。如果不是很小心，你可能就會把兩張結在一起的一塊紙巾算成是一張。手術中的紗布也是同樣的情形，負責的人必須仔細地一張一張拆開來，而且必須非常小心謹慎，避免數錯。 ▍ 本文節錄自 山本健人《不可思議的醫學冷知識》
